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河南脑瘫学校

脑瘫的康复治疗

作者：郑州新宇儿童中心 来源： 日期：2011/11/10 23:11:41 人气： 标签：
 

脑瘫的康复治疗

　脑瘫的早期发现

　　小儿脑性瘫痪简称脑瘫，是一种神经伤残综合症，除先天性大脑发育障碍外，后天性各种原因所致大脑功能失调及结构破坏更为常见，系高级神经中枢失去或缺乏对脊髓神经的部分或全部控制能力所致的非进行性瘫痪。

　　由于脑瘫儿童家长缺乏这方面的知识，虽然发现了孩子的某些异常，但出于侥幸心理或因为对疾病的潜意识的拒绝，没能引起足够重视，甚至误认为是缺钙，致使脑瘫患儿错过了早期诊断、早期治疗的时机，十分令人惋惜。其实只要细心观察是可以发现的，下面是有关脑瘫病早期发现的资料，可供参考。

　　⑴吃奶无力、经常呛奶，哭声微弱或阵阵尖叫、呼吸障碍、进食差者；

　　[2]生后3个月还无站立或迈步表示者；

　　⑶婴儿过百天还不能抬头，4-5个月挺胸时头仍摇摆不定者；

　　[4]抓东西：婴儿在出生3-5个月时看东西要伸手去抓，如5个月以后还不能抓或只用一只手抓者应怀疑；

　　[5]面部表情：一般生后4-6周会笑，以后认人，痉挛型脑瘫近于无表情，手中徐动型脑瘫常愁眉苦脸的样子，迟缓型脑瘫对父母的呼唤无反应；

　　[6]发育比别的孩子晚，4-5个月不会翻身，8个月不会坐，以后学站时双脚并拢，脚尖着地，甚至出现两腿交叉，或不能坐站、表情呆滞等，或全身发软无力或四肢发紧，硬挺易惊，动作过多或过少者；

　　[7]婴儿期抚养十分费劲、过分闹人，安抚往往无效，阵阵打挺：或十分省心，不哭少动、不喂则不吃。

　　[8]还有其它一些症状可能还需几年以后才发现，如不会坐、站、行，不会抓东西、翻身，不会正常咀嚼和吞咽，不能正常讲话，流涎，孩子稳定性差，左右两侧不对称，手足下垂，剪刀步，斜颈，斜视等。

　　[9]换尿布、穿衣服很费劲。

　　要知道并不是每个孩子都有上述全部症状，如果经常发生则要引起注意，做到早期发现早期康复。因为脑瘫的最佳治疗时机是婴儿8个月以前。

　　概述

　　小儿脑瘫，又称小儿脑性瘫痪、简称脑瘫（CP）。是围产期（出生前到出生后一个月）大脑发育时期非进行脑损伤所致的综合症，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。病位在脑，累及四肢，表现多样，可伴有智力低下、惊厥、听觉和视觉障碍、行为异常等，是儿童致残的主要疾病之一。

　　脑瘫患儿涉及到一个家庭的幸福、一个儿童的成长以及国民素质的提高，因此小儿脑瘫既是医学问题，也是社会问题。是一个值得再重视和再认识的疾病。

　　病因病理

　　脑瘫的病因有：

　　1）缺氧窒息：包括胎儿在母亲子宫内缺氧窒息、分娩时新生儿缺氧窒息、呼吸窘迫综合症、周身循环衰竭、红细胞增多症。

　　2）脑部受伤：如分娩过程中婴儿脑部受伤，新生儿颅脑受伤或脑部感染、脑血管意外。

　　3）早产和胎儿发育不良：胎儿宫内感染，宫内生长缓慢，先天畸形。新生儿体重少于2500克，大于4000g,脑瘫可能性大大增加（脑瘫儿童中约有40%的体重低于2500克）

　　4）某些遗传病和新生儿核黄疸。

　　5）孕妇的原因：包括孕妇腹部外伤，孕妇先兆流产、产前出血，妊娠毒血症以及胎盘原因（胎盘早剥、前置胎盘、胎盘坏死或胎盘功能不良），还有孕妇的某些慢性疾病（高血压、肝炎、糖尿病、吸毒、药物过量等）。

　　临床表现

　　小儿脑瘫的症状有：

　　1）运动障碍：运动自我控制能力差，严重的则双手不会抓东西，双脚不会行走，有的甚至不会翻身，不会坐起，不会站立，不会正常的咀嚼和吞咽。

　　2）姿势障碍：各种姿势异常，姿势的稳定性差，3个月仍不能头部坚直，习惯于偏向一侧，或者左右前后摇晃。孩子不喜欢洗澡，洗手时不易将拳头掰开。

　　3）智力障碍：智力正常的孩子约占有1/4，智力轻度、中度不足的约占1/2，重度智力不足的约占1/4。

　　4）语言障碍：语言表达困难，发音不清或口吃。

　　5）视听觉障碍以内斜视及对声音的节奏辨别困难最为多见。

　　6）生长发育障碍，矮小。

　　7）牙齿发育障碍，质地疏松、易折。口面功能障碍，脸部肌肉和舌部肌肉有时痉挛或不协调收缩，咀嚼和吞咽困难，口腔闭合困难以及流口水。

　　8）情绪和行为障碍：固执、任性、易怒、孤僻，情绪波动大，有时出现强迫、自伤、侵袭行为。

　　9）有39%—50%的脑瘫儿童由于大脑内的固定病灶而诱发癫痫，尤其是智力重度低下的孩子。

　　对脑瘫的诊断根据以下几点不难做出：

　　（1）在出生前至出生后一个月内有致脑损伤的高危因素；

　　（2）在新生儿期及婴儿期出现脑损伤的早期症状；

　　（3）有脑损伤的神经学异常，如中枢性运动障碍及姿势反射异常；

　　（4）常同时伴有智力低下、言语障碍、惊厥、感知觉等多种障碍；

　　（5）排除其它进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常儿的一过性运动发育滞后；

　　（6）其它辅助检查有助于早期诊断，如头部CT、MRI、B超、EEG、SPECT、脑血流彩色多谱超声、体 感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）等。

　　分型

　　依运动障碍分类：

　　1.痉挛型：约占70％，是临床上最常见的类型，表现为受累部位肌张力增高、姿势异常、腱反射亢进、病理征阳性。根据痉挛程度的不同可分为重度、中度、轻度痉挛。

　　2.手足徐动型：约占20％，表现为四肢躯干不自主的运动，关节过度活动，可有关节脱位。根据肌张力的变化特点可分为痉挛性手足徐动型、低肌张力手足徐动型、舞蹈性手足徐动型。

　　3.共济失调型：常与痉挛和手足徐动相联系。表现为运动协调困难，辨距障碍，紧张性震颤，平毁失调，动作呆板、机械。

　　4.软瘫：表现为肌张力低下，自主活动减少，仰卧时四肢呈外展外旋位。通常为一个暂时的阶段，最终发展成上面三型。

　　5.混合型：同时具有以上两种及以上类型特征。

　　依肢体障碍的情况分类：

　　（1）单肢瘫：单个肢体受累，此型较少见。

　　（2）偏瘫：一侧肢体及躯干受累，经常上肢损害较重。

　　（3）三肢瘫：三个肢体受累。

　　（4）四肢瘫：四肢及躯干均受累，四肢严重程度相似。

　　（5）截瘫：双下肢受累明显，躯干及双上肢正常。

　　（6）双瘫：四肢均受累，双上肢及躯干较轻，双下肢受累重。

　　（7）双重性偏瘫：四肢均受累，但双上肢重，有时左右侧严重程度可不一致。

　　诊断鉴别

　　早期诊断首先是运动异常。正常婴儿其运动发育是有规律的，即“二三抬头，四五翻身，七坐八爬，十二走路”如果发现小儿其年龄与运动不相协调，即到了3-4个月，头仍竖不直，6-9个月还不会单独坐，9-12个月还不会站立，12-18个月还不会行走，就要引起重视。

　　第二是姿势异常。包括四肢肌张力异常增高或低下，如换尿布困难，两腿不易分开；扶站位下肢交叉，足尖走路，脚跟不着地；手握物不灵活，拇指常内扣握拳状。有的还有脸部怪动作，如伸舌、流涎、口齿不清等。

　　第三是在围产期婴儿有窒息缺氧史，有产伤、早产或低体重儿，患脑瘫的可能性大大增加。

　　一旦出现上述体征，就必须到医院进一步确诊，以免错过最佳治疗时机，延误终身。我们的经验，下列情况要特别警惕，家长应该引起足够重视：吮吸无力，吞咽困难，喂奶时常呛、噎、吐；三个月了，头部总不能放在正中位置，头部及手、腿的动作刻板，家长仍觉得抱时不顺手、不好抱。长大了站立时双腿并拢，脚尖着地，甚至两腿交叉；运动能力落后，两侧的一、下肢运动明显不对称；4个月后婴儿仍不能将手放到自己嘴边，抓东西时伴有手震颤，趴在床上仍不能很好抬头，俯卧位时嘴和鼻子可以完全贴在床上，不会主动地将头转向侧面，也没能力将压在自己胸腹部下面的手抽出来。

　　出现以上情况，家长要带孩于去正规医院儿科作神经系统检查，以期确诊，进行早期治疗

　　治疗原则

　　1．早期诊断，早期治疗：最好是在出生后3～6个月确诊并进行治疗，最迟不要超过3岁。

　　2．采取综合性康复治疗：脑瘫患儿除运动功能异常外，还可伴有ADL、语言、智能等其他方面的异常，需要综合治疗。

　　3．治疗和教育相结合，与游戏相结合：治疗时要根据儿童生长发育的特点，将治疗和教育、游戏相结合，充分调动患儿的主动性和积极性，以达到更好的康复效果。

　　4．康复治疗要强调家长的参与，使治疗贯穿患儿的日常生活中。

　　运动障碍的训练方法

　　(1)头部控制训练：患儿呈坐位，治疗者面对患儿，用双手轻压患儿双肩并逐渐

　　抬高胸背部，使患儿头向正前方。不要将手放在枕后部向上抬，以免加重痉挛。当患

　　儿头部支撑改善时，可让患儿处于俯卧位，鼓励他抬头。

　　(2)翻身、坐起训练：治疗者握住患儿的髋，轻轻推向一边，练习向不同方向的

　　翻身。让患儿翻身呈侧卧位，治疗者用手向下向后按髋部，使患儿能用一侧上肢支撑

　　身体，使其坐起。

　　(3)坐位训练：对低张型患儿，治疗者将患儿放在其大腿上，双手握住患儿的髋部向下压，以刺激患儿抬头和伸直脊柱，这一体位还有利于患儿将腿分开，使手放在中线位活动。对痉挛型患儿，治疗者在患儿的后部将双手从患儿腋下穿过，用其双臂顶住患儿双肩，防止肩胛骨内收。同时用双手将患儿大腿外旋分开，再用双手压住患儿双膝，使下肢伸直。在坐位时，若伸髋太多可用带子将患儿固定在椅子上；如屈髋太多，可用桌子围住身体，以纠正其不良姿势。

　　(4)坐位平衡训练：患儿不能独立坐时，握住患儿的手和脚前后左右慢慢摆动，引发头和身体的平衡；作移动动作时，保持患儿背部伸直，上肢向前、向上；患儿玩耍时，治疗师握住患儿双膝做支撑，患儿身体前倾，学会自己用上肢支撑。若患儿可独立坐时，让患儿坐到凳子上，双足平放地上，转动身体向各个方向作些动作，或身体向前，弯腰摸脚趾。

　　(5)站起及站立训练：①四点支撑训练：当患儿能独立坐时，可教其用手和膝支撑自己。患儿俯卧，一侧下肢屈髋屈膝，重心移到膝，然后再屈另一侧下肢；下压患儿双髋，鼓励其抬头并用双上肢支撑自己。治疗者可将双手放在患儿双侧腰部，使其前后左右轻轻摇动，以训练平衡功能。②双膝跪训练：先让患儿坐在自己脚跟上，治疗者双手抓其肩部，帮其双上肢前伸，直到髋部伸直跪起，然后坐回脚跟。当患儿能保持平衡后，再训练其动态平衡功能。③蹲起训练：患儿手足四点支撑，治疗者双手

　　分别握其双膝，保持其四肢着地时的平衡，鼓励患儿交替抬发起一侧上肢，变成蹲位。站起时先让患儿前伸上肢，治疗者向下压其双膝，保持双足平放，帮其从蹲位站起。④从坐位站起：将患儿双脚平放地上，治疗者双手按住膝部，在患儿身体前倾时下压膝，站起时扶着胸和膝，避免患儿向后倾倒。

　　(6)步行训练：先让患儿扶着物体走，然后练习向前迈步，治疗者可在其身后扶住双肩向前，帮其将重心从一脚移向另一脚，并逐渐减少帮助。当步行平稳后，再练习上下楼梯。

　　2．水疗：利用水的温度刺激和水波冲击的机械刺激有利于缓解痉挛、改善肌张力，从而便于患儿在水中完成各种正确的姿势和运动。另外，水的浮力也有利于减轻患儿的负重，便于患儿克服重力的影响，发展自我控制能力，产生正常运动。

　　3．减重疗法：脑瘫患儿部分体重（开始50％体重）在可移动减重悬吊架的支持下，进行各种站立、行走或爬行练习，还可在部分减重状态下进行平衡、日常活动和游戏练习。

　　4．理疗：可用功能性电刺激和生物反馈，来帮助训练特定的肌群。电刺激可改善脑瘫患儿肌力，用低电压、高频率的电刺激来增加血流量和改善肌肉生长和肌力。还可以用抗痉挛低频电疗法等。此外，高压氧治疗，对缺血缺氧的早期治疗效果好。

　　５．西式手法：牵伸手法对局部肌肉和肌腱挛缩的改善有明显效果，如跟腱挛缩。孩子懂事后可以采用靠墙斜板站立的方法牵伸跟腱。

　　作业疗法

　　作业疗法是为改善患者的功能，以恢复其独立生活的能力。有针对性地从日常生活活动、学习劳动、认知活动中，选择一些作业项目，对患儿进行训练的方法，它的治疗原则是：

　　⑴早期发现，早期治疗

　　⑵促通和抑制训练并用

　　⑶保持正确性和对称性

　　⑷加强调节和平衡能力

　　⑸家庭指导和治疗师训练相结合

　　⑹训练需要与游戏相结合，提高兴趣。

　　主要以生活自理动作训练为主的内容有以下几个方面。

　　①进食的训练针对脑瘫儿在进食中经常出现的问题以不同的方法指导训练。例如：喂食时首先要摆正喂食的位置，以放松和减轻痉挛；控制患儿的下颌，加强患儿的咀嚼能力；在餐具和食品上也要加以改造以适合脑瘫儿。例如，最好选择硬塑料餐具，勺面要浅平，盘和碗要带有把手和防滑功能等。训练时要有耐心，可把进食动作分解成几个连贯的小动作，分头训练，以后再将其连贯起来。训练时要注意在保证患儿入量的基础上，每日三餐都要训练。

　　②穿脱衣训练由于脑瘫型别、程度、年龄等原因，训练方法要有所不同。开始训练时要从简单衣裤开始，首先让患儿了解脱穿衣的顺序，脱衣时先脱健侧，后脱患侧；穿衣时先穿患侧，再穿健侧；先给予辅助，后逐渐减少借助，学会自己独立穿脱。

　　③大小便训练一般可从两岁开始训练，先准备前面或两旁带有把手的便盆，给患儿一个稳定的姿势和位置。另外要养成定时大小便的习惯，学会控制大小便，然后一日中每次大小便都给以训练机会。二便训练亦是综合动作训练，其中包括穿脱裤子、站立、坐位平衡训练，甚至蹲起训练，便后处理训练等。

　　④清洁等其它生活动作训练清洁、整容、社交、使用器具动作、床上动作、轮椅上动作、站立动作等的训练，都要根据患儿患病程度、性别、年龄等的不同制订出切实可行的计划，耐心地按照脑瘫儿康复训练的原则进行（还可参照脑瘫护理部分进行）。

　　除自理动作的训练外，还有不良姿势的改善、，如患儿坐位姿势的纠正；平衡能力的训练；上肢协调性与双手灵巧性运动等功能训练；以及语言、认知能力的提高等。

　　通过以上日常生活动作的掌握，既侧重上肢功能和智能提高为主的作业疗法，使患儿获得动作能力和社会生活能力，促进了患儿全身心的发育，使其在各个方面达到最大限度的自立。对已固定化了的重症患儿，除改善功能外，根据障碍程度可使用代偿辅助手段来提高其自理能力。

　　常见问题的针对性训练

　　平衡能力发育迟缓 对背肌有相当能力伸直的患儿，可在坐位训练平衡能力，包括重心转移、身体转移、身体翻正等。平衡训练的方法很多，如：①利用骨盆、下肢、肩、肘或双手作握制点，协助重心转移。②训练球上的平衡练习。⑧圆垫上的移动练习。④平衡板上的练习。⑤坐位移动。⑥平衡较好的可练习站立平衡，如坐在椅上站立、弯腰、踏步等。

　　双下肢交叉、剪刀步 引起该问题的原因是缺乏上身摆动能力、股内收肌痉挛、肌肉协调差。训练方法：①上身左右转动运动。②横行训练。③提步过障碍训练。④保持双脚分开行走。⑤重心转移。⑥外展踏步训练(可利用脚印指示)。

　　脚尖走路、足跟不着地 主要原因是小腿三头肌张力增高、跟腱挛缩和异常模式。训练方法有：①斜行练习，或三角垫上站立，踏步和行走。②助行车练习。③穿戴踝足矫形器或支具。④被动背伸踝关节，牵拉挛缩的跟腱，缓慢用力，避免诱发阵挛。忌用暴力，注意保护脚底掌筋膜和足弓。

　　膝关节过伸 原因是膝部控制差、肌力不足。训练方法：①股四头肌肌力练习。②下斜坡练习。③身体前倾推物行走。④用助行器推行。⑤膝部控制运动，如踏上踏下木盒。

　　双脚分距过宽 原因是平衡能力不足，肌张力低。训练方法：①平衡训练，如平衡板，单脚站立练习。②重心转移训练。⑧提高肌力，如蹦床、沙袋和训练球训练等。

　　提膝过高 原因是控制能力差、关节感觉差?。训练方法：①加强左右交替感，如踏车、缚沙袋行走等。②加强重量感的训练，如缚沙袋行走和跑。③加强中线注意力。④感觉刺激，如关节挤压法。⑤利用视觉控制关节活动，如墙镜前训练步态。

　　扁平足 原因有先天的、或膝和足部肌力弱。训练方法：①用脚垫承托足弓。②足部肌动作，如挟起小玻璃球。

　　髋和膝关节弯曲 原因是肌力弱、平衡差和肌腱挛缩。训练方法：①下肢做抗地心力的肌肉强化训练，如上下斜坡，跨越障碍物。②平衡训练，如平衡板、训练球。③牵伸挛缩肌腱。

　　无法直线前行 原因是关节感觉差、视觉弱、空间关系和判断距离有问题。训练方法：①利用视觉指示：如脚印、直线等。②关节感觉刺激，如单足站立、站平衡板练习等。

　　步伐不平均 原因是关节活动度下降、肌力及控制下降、原行走习惯、协调能力差、疼痛和长短脚。训练方法：①增加关节幅度，鼓励患儿多做全幅运动。②增加肌力及控制能力。③止痛，如电疗，冰疗。

　　功能预后

　　影响脑瘫患儿的功能康复的因素个体差异很大，但主要与原发病灶性质和神经功能损害程度密切相关。

　　1．损害的程度脑损害程度轻者较损害程度重者预后好。

　　2．脑瘫的类型一般来说，痉挛型脑瘫较手足徐动型及共济失调型的功能预后好；受累肢体越多，预后越差，如单肢瘫较四肢瘫预后好。

　　3．伴随症状伴有智能低下的脑瘫患儿预后较差；反复发作的癫痫亦对脑瘫患儿的功能预后有影响。

　　4．开始治疗的时间早期治疗(6个月到3岁)特别是超早期治疗(出生后3～6个月内)进行治疗，可促进脑细胞的发育和神经髓鞘形成，以及促进运动功能恢复，并可预防继发性损害如关节挛缩、肢体变形等，因而预后较佳。

　　5．治疗持续的时间脑瘫的康复是一个长期的过程，必须持之以恒。长期坚持治疗的脑瘫患儿预后好。

　　6．家人对康复治疗的支持程度家长支持脑瘫的康复治疗参与其中，使治疗贯穿于患儿的日常生活中。可使脑瘫患儿得到长期不间断的治疗，因而预后较佳。
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